SOLICITUD DE AFILIACIÓN

Cuotas: Mensual: 15,- € / Anual: 143,-€*
*Ahorro de 37 €

Nombre y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad:
D.N.I. o N.I.E.:
Estado Civil:
Estudios Realizados:
Tiempo que lleva ejerciendo la profesión de peridista: Años
Labor periodística desempeñada:
Empresas en las que ha desempeñado labores periodísticas y cargos:
Foto de Carné
Correo-e

Deseo ser socio de la ASOCIACIÓN P ROFESIONAL LIBRE DE PERIODISTAS, COLABORADORES Y REPORTEROS DE INVESTIGACIÓN E INFORMACIÓN ESPECIALIZADA (A.P.L.P.C.R.) y me acojo a la Ley Estatutaria que la rige.

DOMICILIACIÓN BANCARIA

Titular de la Cuenta:
Dirección Postal:
Entidad Bancaria:
Dirección de la Entidad:
Número de Cuenta: - - -

PAGO CON TARJETA

Tipo de Tarjeta:
Titular:
Número de Tarjeta: - - -
Fecha de caducidad: - -